Рис. 11
В небольших косых грыжах (при дефекте менее 2 см) сужение глубокого пахового кольца предпочтительнее имплантации объёмной вставки.
Рис. 12
В прямых грыжах мешок вправляют в брюшную полость, а заднюю стенку пахового канала зашивают непрерывным замковым швом, чтобы сделать дно пахового канала более плоским. Иногда может потребоваться два ряда швов.
Рис. 13
Далее, методом тупой диссекции рыхлой ткани под апоневрозом от наружной косой мышцы подготавливают достаточное пространство для размещения сетки HERTRA.
Рис. 14
Нижняя ножка наружной косой мышцы отделяется от решетчатой фасции для удлинения ножки. Это позволяет закрыть внешний косой апоневроз без натяжения в конце операции, а также позволяет легко исследовать бедренный канал.
Рис. 15
Дно пахового канала было выровнено и сглажено. Больше нет прямых и косых протрузий.
Анатомическое пространство между задней стенкой и апоневрозом наружной косой мышцы также называют «паховой коробкой». Сетка, размещенная внутри этого пространства, не может двигаться; таким образом не требуется пришивать сетку к окружающей ткани.
Рис. 16
На уплощенное дно пахового канала помещают предварительно сформированную сетку HERTRA; ее медиальная сторона должна перекрывать лобковый бугорок не менее чем на 1 см.
Рис. 17
Боковая сторона предварительно сформованной сетки HERTRA размещается без сморщивания или скручивания в латеральном подапоневротическом пространстве, которое уже разделено.
Рис. 18
Предварительно сформированная сетка HERTRA покрывает заднюю стенку пахового канала. Эта сетка имеет память плоской формы и идеальные механические характеристики, поэтому она лежит ровно, не морщится и не скручивается, даже без фиксации швами.
Она не будет мигрировать, лежит ровно без натяжения в замкнутом анатомическом пространстве (Паховой коробке), покрытая ушитым апоневрозом наружной косой мышцы.
Рис. 19
Апоневроз наружной косой мышцы закрывают без натяжения над сеткой HERTRA, но ниже семенного канатика. Семенной канатик оказывается в подкожной жировой клетчатке.
Удлиненная нижняя ножка позволяет закрыть апоневроз без натяжения. Во время послеоперационного периода, ненапряженная, плоская и макропористая сетка, расположенная в пространстве между фасциями, легко инфильтрируется соединительной тканью. И представляет собой однородный барьер, предотвращающий рецидив. Кроме того, семенной канатик отделяется от места образования рубца, связанного с сеткой, снижая риск поражения семенных сосудов и нервов.
Рис. 20
Закрытие апоневроза наружной косой мышцы.
Рис. 21
Сетка HERTRA была разработана специально для бесшовных операций. Она обладает памятью плоской формы и идеальными механическими характеристиками, что позволяет легко размещать её максимально плоско во внутреннем пространстве. Не создается мертвого пространства, что улучшает её врастание. Сетка HERTRA в вертикальном положении не сгибается.
Рис. 22
Другие предварительно сформированные сетки слишком мягкие для бесшовной операции. Если разместить их без скрепления швами они имеют тенденцию скручиваться, сморщиваться и создавать мертвое пространство, что приводит к послеоперационным осложнениям. В вертикальном положении эти сетки упадут.
Рис. 23
Бесшовная сетка в закрытом анатомическом пространстве не мигрирует. Закрытые анатомические границы фиксируют сетку HERTRA на месте после ее имплантации. Внутрибрюшное давление и сопротивление тканей также имеют значение и также держат сетку в правильном положении.
Рис. 24
Если апоневроз наружной косой мышцы ушивают над семенным канатиком (как при других техниках), то медиальная сторона задней стенки защищена только поперечной фасцией и сеткой (рис. 24, верх).
Однако по технике Трабукко апоневроз наружной косой мышцы закрыт ниже семенного канатика (так же как в операциях по Хальстеду 1; рис. 24, низ). Таким образом, область наиболее частого рецидива (между внутренним паховым кольцом и лобковым бугорком) защищена тройным слоем (поперечная фасция, сетка и наружная косая мышца).
Рис. 25
Проекция сетки HERTRA на передней брюшной стенке.
Послеоперационная боль ограничена бесшовной техникой, так как отсутствует напряжение или повреждение нерва, что может быть результатом наложения швов.
Бесшовная техника герниопластики по Трабукко проста, эффективна и легка в применении. Выполняется под местным наркозом как амбулаторная операция, и пациент может возобновить сидячую работу на следующей день после процедуры.
Полученные результаты, опубликованные несколькими авторами показывают очень низкий процент рецидивов – менее 0,2%.